Un Paracadute al disagio giovanile, un Paracadute
ai professionisti


Nel gennaio 2021, sulla scia dell’esperienza maturata nel corso dell’emergenza sanitaria e sociale causata da Covid-19, si è costituito il gruppo “Verso una Comunità della Salute sul Serio” composto da medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali e altri professionisti e volontari appartenenti al territorio della Bassa Val Seriana.
Il gruppo è configurato giuridicamente nell’ambito dell’associazione di promozione sociale Shape APS e supportato dalla consulenza professionale di CSV Bergamo.

Nell’intento dei fondatori spinti dal bisogno di coltivare le esperienze di Rete che hanno permesso di contrastare e contenere la pandemia, il gruppo mira a realizzare quella contaminazione multidisciplinare e multi-professionale che oggi rappresenta un valore aggiunto per la promozione di politiche e azioni di salute pubblica.


IL PROGETTO PARACADUTE

Nel corso del 2020 anno il Gruppo Promotore ha sviluppato alcune progettualità coerenti con le direttrici contenute nel PNRR che danno forma alle nascenti Case della Comunità, con il patrocinio dell’Ambito Territoriale della Val Seriana e dei 4 Comuni aderenti (Ranica, Alzano L.do, Villa di Serio, Nembro) e dell’ASST Bergamo Est.

Su questa base, il gruppo ricerca un modello di lavoro operativo che porti i professionisti del territorio a collaborare insieme attivamente su un target comune (équipe allargata), offrendo parallelamente, un sostegno ai ragazzi, a partire dagli Istituti Superiori mediante la partecipazione alla Comunità (Percorso Scolastico-Progetto Jump) per la salute comune.

Sono stati ipotizzati alcuni strumenti di misurazione di processo e di risultato ed è in corso un’indagine territoriale portata avanti da ATS Bergamo.

Lo spunto per il primo “tema-target comune” viene subito identificato dall’osservazione della realtà, dall’esperienza quotidiana di operatori della salute oltre che dall’evidenza descritta dalla letteratura scientifica.

A novembre 2020 l’Agenzia federale degli Stati Uniti Centers for Disease and Prevention (CDC) ha analizzato i dati provenienti dai Dipartimenti di Emergenza all’interno del National Syndromic Surveillance Program e ha registrato un incremento di accessi in pronto soccorso e dei ricoveri per disturbi mentali nei giovani, rispetto al 2019, in particolare per la fascia di età 12-17 anni l’aumento è stato del 31%. Da una revisione della letteratura del 2021, la prevalenza di ansia negli adolescenti variava dal 19 al 64% e la depressione dal 22,3 al 43,7%; si è osservato inoltre, anche un aumento della diffusione di sintomi di disagio psichico minore come ansia, crisi di panico, insonnia, cefalea, ecc. Analoga situazione è stata descritta in Italia e in Lombardia.

La Covid-19 si è comportata da detonatore del disagio psichico su questa fascia di età. La Rete della prevenzione e delle cure è, tuttavia, anch’essa fragile per l’età evolutiva: dove la Rete territoriale dei servizi di neuropsichiatria infantile, è carente in termini di risorse umane e qualità degli interventi. In particolare quelli preventivi o di riduzione dei disturbi prima che si cronicizzino o aggravino in un contesto di insufficiente organizzazione ospedaliera della cura psichiatrica. I professionisti, collocati in una dimensione individualizzata del problema, rimangono ai margini o restano osservatori inermi di chi si affanna alla ricerca di una guida, o frustrati nel non riuscire a trovare una soluzione utile per i propri assistiti


Contesto di popolazione. Il territorio dei 4 comuni coinvolti (Nembro, Alzano L.do, Ranica e Villa di Serio) consta di un totale di circa 34.000 individui.

Al suo interno operano 24 medici di medicina generale (Mmg) e 5 pediatri di famiglia (Pdf); vi sono 2 istituti superiori (Istituto Alberghiero di Nembro e Liceo Scientifico Amaldi), 4 Istituti comprensivi con medie inferiori.




Sebbene gli enti e i progetti che si occupano dei giovani di questo territorio siano molteplici, la maggior parte degli operatori, soprattutto in ambito sanitario, non li conosce, non sa quale sia il percorso da seguire per l’invio di chi ha bisogno; specialisti e medici territoriali non sono abituati alla collaborazione, spesso animati da fiducia stigmatizzata. Questi fattori molteplici alimentano fragilità di assistenza che caratterizza questa popolazione, lasciando ragazzi e famiglie, ma anche spesso gli operatori nel buio.


Popolazione target. Giovani 12-18 anni e operatori dell’ambito socio-assistenziale-educativo sul territorio dei 4 comuni.


OBIETTIVI

L’équipe allargata mira a favorire processi virtuosi di integrazione e collaborazione tra diversi soggetti del territorio che si interfacciano con uno stesso tema-problema:

• mappare i servizi esistenti e favorire la conoscenza e lo scambio reciproco tra i diversi professionisti coinvolti;

• sperimentare l’équipe come luogo di costruzione di buone pratiche condivise;

• allargare la conoscenza e la rete di collaborazione a quei soggetti del territorio attivi attorno al tema-problema;

• promuovere la cultura e lo sviluppo di un senso di appartenenza ad una comunità per la salute.


Percorso Scolastico/Progetto Jump per una cultura della salute di comunità:

• costruire insieme agli istituti scolastici percorsi che permettano agli studenti di interrogarsi e riflettere sul tema della salute e del benessere in connessione con il proprio territorio;

• permettere agli studenti di sperimentare una metodologia di ascolto e confronto positiva e contaminabile ai “pari” (Progetto di Peer Education);

• promuovere, a partire dalla popolazione e dal contesto scolastico, una cultura della salute e del benessere come bene primario della persona e della comunità in cui vive.


Indagine Territoriale per approfondire la conoscenza del tema-problema:

• analisi dati in collaborazione con Centro di Epidemiologia di ATS Bergamo.

Per i primi due incontri, e per i successi 3 (che si realizzeranno a breve) di 4 ore l’uno, è stato ottenuto l’accreditamento ECM per medici, infermieri, psicologi e assistenti sociali da parte di ATS.

Entrambe le sedute già realizzate sono state coordinate da una operatrice sociale di CSV e un formatore in ambito sociosanitario dell’associazione Shape.

I partecipanti, in totale, sono stati 41.




Durante il primo incontro, ogni gruppo si è “raccontato” e mappato sul territorio.

Durante la seconda data sono stati costituiti 5 gruppi con 1 pediatra, almeno 2 medici di medicina generale, 1 neuropsichiatra o psichiatra, 1 psicologa, 1 assistente sociale (AS), 1 membro del gruppo promotore; a partire da un caso esplicativo, hanno lavorato:

• all’individuazione delle aree di bisogno emerse da un caso clinico raccontato dagli specialisti;

• all’individuazione di una strategia di invio/attivazione del servizio, che tenga conto del ragazzo, della famiglia e del professionista da contattare;

• al prospettare un percorso collaborativo tra i servizi.


PARTECIPANTI

• Gruppo promotore

• Pediatri di famiglia 5/5

• Medici di medicina generale 10/24

• UONPIA ASST BG-Est: 2 neuropsichiatri
di cui il Responsabile, 1 psicologa,
1 assistente sociale

• Servizi Sociosanitari Val Seriana: 1 Presidente SS, 1 Assistente sociale, 2 psicologhe

• Pediatria ASST BG-Est: 1

• Consultorio ASST BG-EST: 2 psicologhi
di cui la Responsabile, 1 assistente sociale,
1 ostetrica

• Servizio Adolescenti ASST BG-EST:
1 psicologa, 1 psichiatra

• SERD ASST BG-EST: 1 medico, esperto in tossicodipendenze

• DSMD ASST BG-EST: 1 psichiatra, Direttore del Dipartimento di Salute Mentale

• Sportello Scolastico Istituti Comprensivi di 2 dei 4 Comuni coinvolti: 2 psicologhe

• Assistenti Sociali dei Comuni: 2.


Esiti del 1° incontro

1. Mappatura e conoscenza reciproca:

• posizionamento sul territorio

• presentazione e funzionamento dei servizi

• condivisione di informazioni, contatti e accessi.

2. Bisogni emersi dai Mmg e Pdf:

• Conoscere i servizi e le modalità
di invio/presa in carico

• Fare rete, collaborare

• Acquisire competenze specifiche per migliorare il proprio approccio con gli adolescenti e la gestione delle famiglie.

3. Bisogni emersi servizi specialistici:

• Maggiore conoscenza del proprio servizio
sul territorio

• Accessi più consapevoli, mirati e potenziale maggiore filtro agli accessi da parte dei medici del territorio

• Triage e identificazione dell’urgenza.


Esiti del 2° Incontro

• Ingaggio e mandato del gruppo stesso

• Definizione di un possibile funzionamento degli incontri in equipe allargata, cadenza degli incontri e modalità di convocazione, strumento di incontro (telemedicina) e possibile suo coordinamento

• Confronto su consenso informato/modulo privacy condiviso e valido per servizi e medici del territorio

• Produzione di scheda informativa e lista contatti di tutti i servizi per diffusione sul territorio

• Opportunità e criticità.

Un terzo incontro, a gennaio 2022, con gruppo più ristretto, ha permesso di arricchire il confronto focalizzando i temi da portare avanti.

In queste settimane si sta costituendo un gruppo di rappresentanza “governance” rappresentativa di ciascun gruppo di operatori (un referente per: i medici del territorio, Mmg, Pdf, AS, un referente per ciascun gruppo specialistico per il disagio psichico sul territorio) con l’obiettivo di portare a compimento le esigenze emerse dai 3 incontri e che emergeranno dall’équipe allargata che proseguirà:

• costruzione di una rubrica condivisa

• definizione di modalità di contatto e invio dei pazienti (mail, telefono, mini-equipe multidisciplinare, creazione servizio dedicato “emergenza adolescenti” come filtro, per esempio nell’ambito di un PUA in una Casa della Comunità.

• Presa in carico condivisa:

• Invio personalizzato del paziente e della famiglia

• Una volta avvenuta la presa in carico lo specialista chiede l’autorizzazione a contattare il medico curante del beneficiario in caso di necessità

• Registrazione in cartella del consenso al contatto con il medico curante

• Definizione di una presa in carico condivisa (es. visite specialistiche + monitoraggio, invio referto, prescrizione esami) tra Medico curante e equipe psico/psichiatrica

• Primo contatto col medico (scritto) per comunicare l’avvenuta presa in carico.

• Incontri Periodici allargati a tutti i medici del territorio e i servizi di neuropsichiatria coinvolti, per verificare l’andamento degli accompagnamenti e i problemi, tramite strumento di telemedicina (piattaforma condivisa e incontri programmati periodici) con la possibilità di affrontare e formarsi su temi specifici e di difficile gestione. È già in corso un confronto con la Responsabile di Telemedicina dell’ Asst-Bergamo est.

• Definizione di possibili strumenti
per la misurabilità:

• Numero di attivazioni dell’équipe multidisciplinari

• Numero di contatti mail e telefonici tra medico curante e specialista psi

• Registro accessi con accompagnamento del medico curante

• Registro consensi al contatto con il medico curante ottenuti dai beneficiari dei percorsi terapeutici

• Numero di incontri periodici di verifica del buon funzionamento del processo

• Numero di ricette mediche per invio all’UONPIA.

È in programma a breve, un nuovo incontro rivolto ai servizi più prettamente sanitari del territorio che si occupano in particolare dei ragazzi 12-18 anni. Saranno coinvolti, oltre ai PdF e ai Mmg, i due team di assistenza ostetrico/ginecologica consultoriali presenti sul territorio coadiuvati dalle figure di AS dedicate ai servizi stessi, un infermiere di famiglia della Bassa Val Seriana, pediatri ospedalieri, ginecologi ospedalieri, operatori del SERD e per i Disturbi del Comportamenti alimentari dell’ASST Bergamo Est e alcune nutrizioniste che sul territorio si occupano di questo tema specifico, problema molto sentito e che vede un drammatico vuoto assistenziale.

Altri 2 incontri saranno dedicati alla mappatura e conoscenza reciproca dei servizi e progetti attivi sul territorio per l’area socio-educativo-assistenziale con ampio coinvolgimento dei servizi comunali.


CONCLUSIONI

Il progetto è un work in progress molto impegnativo, condotto, fino ad oggi con risorse volontarie del gruppo promotore “Verso una Comunità della salute sul Serio”. Il lavoro di incontri, contatti e tessitura di reti, pur nella sua complessità, ha offerto occasione di incontro straordinario e sorpresa di entusiasmo reciproco. Ha permesso, pur in misura diversificata, il collegamento con tutti gli Enti territoriali, protagonisti potenziali di una prossima Casa della Comunità: Comuni, Ambito Val Seriana, ASST-Bergamo Est, ATS, Servizi specialistici quali UONPIA, SERD, DSMD, Servizio Adolescenti, Servizio Tutela Minori, Consultori familiari, Scuole, servizi sociali, Mmg e Pdf.

Con la Direzione Sanitaria di riferimento si stanno valutando gli esiti degli incontri, le proposte, la sostenibilità futura del Progetto Paracadute e la possibile espansione del metodo ad altri temi di interesse, oltre che l’auspicabile contaminazione di altre aree di professionisti.

Il Progetto ha posto le basi, obiettivo originario, per l’impostazione costruttiva e operativa di un metodo multidisciplinare di approccio ad una problematica sentita ed emergente come la presa in carico della salute di un adolescente. Crediamo che il lavoro di équipe multiprofessionale di Comunità, con la finalità di rendere più efficiente, globale e mirata la presa in carico della salute dei cittadini, debba essere il fondamento qualitativo di una Casa della Comunità, in accordo con la Dichiarazione di Alma Ata, ancora drammaticamente inattuata.

Il Progetto Paracadute vuole avere una doppia protezione: per i ragazzi cui la Comunità di professionisti si rivolge, e per i professionisti stessi che, uniti, possono migliorare la propria professionalità e assistenza, come la pandemia Covid-19 ha insegnato.

Monica Altobelli

Pediatra di Famiglia Bergamo Est
monica@pediatraltobelli.it

Annamaria Cremaschi
Medico di Medicina Generale Bergamo Est

Ester Carrara
Operatore Sociale CSV Bergamo

Marco Zanchi
formatore e ricercatore in ambito sociosanitario